石 岩，刑晖林，吕 强，刘 云，郭明好
新乡医学院第一附属医院肾脏病医院肾内科（河南新乡 453100）
肾脏疾病多数属于慢性病，目前我国的慢性肾脏病发病率高达10.8%，患病人数超过1.3亿[1]，对临床医生的需求尤为突出。慢性肾脏病发病率高，且其导致的死亡率也逐年增高，慢性肾脏病已成为危害人类健康的重大公共卫生问题。因此，为了进一步应对我国当前肾脏疾病的诊疗及防治工作，加强肾内科临床医生的能力培养尤为重要。然而，传统教学方法已不能满足肾内科住院医师的教学需求。以问题为基础的学习教学（problem based learning，PBL）是目前应用最为广泛的模式，但单纯使用一种教学模式的教学效果欠佳[2-3]。情景模拟教学是教师依据教学目标，设定临床情景，由学生进行角色扮演，模拟完成整个就诊的过程，能让学生更加了解每个角色。PBL联合情景模拟教学是一种新型的教育理念，旨在通过问题导入、情景模拟让学生更快地进入到实践教学中，提高住院医师的学习主动性和积极性，适用于肾内科这种实践性较强的科室[4]。本研究探讨 PBL 联合情景模拟教学在肾内科住院医师规范化教学中的应用，以期提高肾内科住院医师临床实践技能。
1.1 研究对象
选取2021年8月至2022年7月，在新乡医学院第一附属医院肾脏病医院肾内科参加临床规范化培训住院医师共80名为研究对象，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组40人。
1.2 方法
在对肾内科住院医师规范化培训的过程中，两组学员所分配的带教老师均由具有丰富临床经验和授课能力的中高级带教老师来完成，两组学员根据教学内容分成5～7人的小组，每个小组由1名高级带教老师指导。两组学员在本科和硕士期间学习的教学内容及教学目标等教学任务均相同。
对照组实施传统教学法，采用传统医学带教方式。住院医师进入肾内科，根据住院医师规范化培训的大纲要求，对于所要掌握的重点内容，以主管带教老师为主体，采用课堂讲授的方法，以一对多的形式开展教学活动及临床带教活动。其中包括进行入科宣教、小讲座、教学查房、培训专业知识等。在临床管理病人过程中，由带教老师进行日常临床工作指导及下达医嘱，规培医师负责实施。
干预组实施PBL联合情景模拟教学法，带教老师需选用临床上肾内科常见病作为教学重点，如肾病综合征、慢性肾衰竭等内容，需熟练掌握本次教学内容的基础理论知识、前沿治疗方法及最新理论研究知识；
具备引导住院医师积极发言和完成计划学习目标的组织协调能力，不去过度地讲解，而是引导住院医师形成临床思维，纠正临床误区；
将住院医师根据具体人数进行分组，并选出1名组长，每个小组需要提前收集和本次教学内容相关的资料，进行小组讨论，带教老师根据住院医师所掌握的水平，拟定阶段性的问题，让住院医师组间合作解决问题，分组医师可扮演医生、患者、患者家属等不同角色，进行问诊、查体及医患沟通等医疗实践过程，然后进行问题探讨，培训过程遵循由简到难[5]。规培医师通过小组合作进一步地掌握丰富肾内科的专业理论知识，同时提高自身临床实践能力。
1.3 评价指标
①实行新乡医学院第一附属医院肾内科统一出科考核考题，包括理论考核和技能考核两部分，总分100分[6]。理论考核由带教老师统一命题，技能考核由2名带教老师担任考官，根据评分表评定标准双盲评定，取二者平均分，两组采用相同的考题及评分标准，2名带教老师均不知晓具体分组信息。②采用问卷调查评定满意度，包括医学理论水平、教学实用性、学习内容先进性、调动学习积极性、解决问题能力等5个条目，总分100分。③学习积极主动性量表共分为5个维度，分别为学习驱动力、学习目标、深入学习、控制学习及扎实学习5大部分,用来评价学生的学习积极主动性，总计21题，总分105分[7]。
1.4 统计学处理
采用SPSS22.0软件分析，符合正态分布的计量资料用均数和标准差（±s）表示，用t检验；
计数资料以率（%）表示，用χ2检验；
以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般结果
研究共纳入80名住院医师，干预组和对照组在性别（P=0.651）、年龄（P=0.486）、规培年限（P=0.845）及学历方面（P=0.775）的差异无统计学意义，详见表1。
表1 纳入研究对象基本资料Table 1. Basic information of the included study subjects
2.2 两组间考核成绩及教学满意度比较
两组学生在肾脏内科的出科考核成绩方面，不论是理论成绩（46.22±3.71 vs. 43.03±3.44，P＜ 0.001）还是技能成绩（39.62±3.38 vs.37.49±3.15，P=0.005），干预组均明显高于对照组。教学满意度方面，干预组也显著高于对照组（93.30±1.77 vs. 80.29±4.10，P＜ 0.001）， 详见表2。
表2 两组间考核成绩及教学满意度比较Table 2. Comparison of examination scores and teaching satisfaction between the two groups
2.3 两组间学习积极主动性比较
干预组学习积极主动性平均分数显著高于对照组（89.79±3.22 vs. 70.37±3.29，P＜ 0.001），且5个维度平均评分均较对照组高，详见表3。
表3 两组间学习积极主动性比较Table 3. Comparison of active learning initiative between the two groups
肾内科是内科培训的难点科室，既有多种长期病程的慢性疾病，如肾病综合征、慢性肾脏病等，又有发病突然、来势凶险、死亡率高的急性疾病，如高钾血症、严重代谢性酸中毒、恶性心律失常等。目前随着肾内科规范化诊疗的日益发展成熟，肾内科临床医师尤其是低年资住院医师，不仅要熟悉各种肾内科临床基础知识，还需要熟练掌握各项操作技能，同时需要将基础知识灵活转化为临床实践，转变固定思维模式，提高独立思考能力。然而，传统教学模式主要采用讲授为主，学习专注性和积极性较低，在将理论转化为实践方面普遍较差，严重降低了教学效果[8-10]。此外，大多数学习者对传统课程过度焦虑，学习缺乏目的性，对整个知识体系的认识不够清晰，找不到学习重点。因此，针对传统教学的不足，众多医学教育专家学者积极寻找有效的培养模式，解决传统教学枯燥乏味、基础知识转化率低等问题。
1969年，加拿大麦克玛斯特大学首先将PBL教学方法引入医学教育领域，目的是在临床背景下教授医学生基础科学，它被公认为本科医学教育中一种成功的创新学习方法，被定义为“一种以学习者为中心的教学方法，使学习者能够主动参与，并将理论和实践结合起来，能够应用知识和技能来解决既定问题的可行方案”[11]。PBL对本科教育的长期影响包括毕业后医生能力的积极变化，强调在提高实践绩效方面的有效性。PBL作为一种以学习者为中心的交互式教育方法能够吸引并促使学习者积极学习理论知识，养成以解决实际问题为导向的学习模式，是一种具有挑战性和令人愉快的学习方法。研究发现，PBL与传统教学方法相比，学习者可以掌握更多的基础知识，并且在临床实践中表现得更好[12]。本研究结果显示，干预组临床医生的出科成绩分数、学习积极主动性评分均高于对照组。与何宇征等和马斌等研究结果一致[13-14]。情景模拟教学采用近似真实的临床病案设置教学场景，指导学习者以理论知识为基础进行现场演练，缩小理论学习与临床实践的差距，使学习者更好地理解专业知识，同时更好地应用临床工作。PBL联合情景模拟教学可以培养学习者自主学习的能力，要求学习者详细制定自己的工作规划、实施方案和预期效果评估，明确自我学习需求，抓住学习重点，为回到工作岗位后更好地转化学习技能奠定基础。
本研究中干预组满意度高于对照组，与涂曦文等研究结果一致[15]。PBL联合情景模拟教学要求学习者进行小组合作，培养协作技能，有助于学习者充分分享、比较和辩论他们发现的问题，从而发展他们的临床推理能力，用批判性思维提高临床推理能力，并且可以协同寻找最佳方案，完善解决问题的系统过程[16]。此外，积极的人际关系和有效团队合作能够帮助学习者在实际工作岗位中更好的融入团队。小组学习中通过扮演医生、患者、患者家属等不同角色，不仅可以更好地体会患者及家属的需求，进而改善医患关系，同时有助于发现工作中存在的问题和潜在风险，通过进一步完善医疗方案提高服务质量[17]。PBL鼓励学生思考和解决实际问题，有助于他们在临床情况下使用知识，帮助他们发展临床推理，并鼓励他们在整个职业生涯中自主学习。
综上，在肾内科教学实践中，PBL联合情景模拟教学用于肾内科住院医师规范化培训，能够提高规培医生的临床实践能力、团队协助能力和人文关怀能力，具有应用创新和实践价值，值得进一步推广。
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