张 杨，刘 锋，戴黎阳，高 丽
重庆医科大学：1.附属第三医院(捷尔医院)， 重庆 401120；
2.附属第二医院， 重庆 400010
近年来，随着人民群众生活水平的不断提高，各种基础慢性病的患者数量也在同步增长。国家将部分基础慢性病纳入医保统筹范围，这本是一件利国利民的好事，却有极少数人员为了自身的私利，找政策漏洞，钻报销空子，侵占医保统筹基金，从而损害医院的利益。因此，医院亟需一种智能、自动的信息化工具，帮助医师进行医保特病的管控，以避免医保违规的发生，避免医师因医保政策知识掌握不足和信息孤岛给医院及个人带来经济损失的风险。
医保特病在医保各项保障体系中的覆盖面最广、使用频次最高，具有很强的代表性。由于医院信息化水平和医保信息共享的不足，在医院日常医疗行为中常常会因为医保特病项目管控缺陷导致医保费用的超支，最后致使医院和医师蒙受经济损失。因此，医保特病项目管控问题的解决，对于医院医保费用管理具有很强的应用价值。
根据医保政策，特病管控[1]主要体现在诊疗项目适应证范围控制、诊疗项目合理用量以及合理用药数量控制[2]。这就要求医院、医师能够根据医保特病政策和患者实际慢病诊疗情况，掌握每一个诊疗项目和药品的适应证、诊疗项目和药品的合理用量；
但是，现实情况是医师无法掌握所有的特病项目适应证，更无法方便、准确地知道患者历史诊疗情况。为此，这个项目旨在通过对医保特病政策的充分解读，分析关键数据的关联性，建立信息化的控制规则；
通过获取全市特病就诊历史数据，结合医院HIS医疗数据，建立一套适合医院实际情况的医保特病控费知识库[3]，并实现与门诊医生站实时联动，用信息化、智能化[4]的技术手段辅助医师开展特病诊疗工作。
2.1 系统架构设计
根据项目需求，需要依次解决以下问题：①获取医保全市年度已开处方明细数据；
②设置相关特病药品的医保控制规则；
③依据医保控制规则，在医师录入处方数据时，系统自动判断是否存在违规(如出现超限处方时提醒或阻止医生站的保存处方操作)；
④能保存相关的审计数据备查，不论是合规处方还是违规处方。
针对以上四条具体需求，采用以下解决方案：
整体架构设计基于winform[5]程序开发，数据存储于SqlServer数据库[6](与HIS保持一致)，医保控费系统可通过Webserver接口或直接访问数据库表进行数据查询，实现信息的获取和应用。
重庆市医保局在2021年8月国家贯标工作启动后，已提供了相关动态库接口。根据下发的《重庆市医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》[7]中的医保服务查询接口(5301人员特殊病备案查询/5205人员慢特病用药记录查询)进行备案及用药记录查询，将相关信息存入本地数据库，以供本地程序进行调用。
再根据本地数据库中相关数据进行大数据挖掘[8]，统计分析出需重点关注的药品目录，由相关职能部门(医保办、药剂科)对药品所对应的总量、诊断等的控制规则[9]进行设置，后期根据大数据分析进行不定期更新。
医师在门诊医生站开具处方选择特病诊断时，将特病诊断编码与药品编码通过后台自动发送至医保控费系统。控费系统[10]根据已经设置好的规则进行合规判断，再依据规则设置中的处理规则进行提醒或阻断操作[11]，并将判断结果保存至控费日志库中，以方便后期进行处方点评及核查统计[12]。
整体流程设计如图1所示。
图1 流程示意图
2.2 数据表设计
为实现项目需求，须新增数据表，方便信息数据的存储与调用，表结构设计如图2所示。
图2 数据表及关联示意图
2.2.1人员备案信息表
通过医保5301接口进行人员特殊病备案查询。此表由患者通过医保卡或电子医保卡进行刷卡登记时，由HIS系统进行医保动态库5301调用，并保存至数据库。医保中心返回数据包括：医保人员编号、特病编码、特病名称、开通时间、停止时间、可用状态标志等。医保控费系统可直接使用该表进行数据同步，将变更信息同步至该系统数据库内。
2.2.2人员用药记录表
通过医保5205接口进行特病患者用药信息查询。医保返回信息较为全面，包括：医保处方唯一流水号、定点医疗机构编码、定点医疗结构名称、医疗类别、发生时间以及药品信息等。研究人员选择保存对控费系统有用的关键信息，包括：定点医疗机构名称、发生时间、数量、单价、规格、医保药品国家码、费用等级、医保处方唯一流水号等。
每日定时依据人员备案信息表中的医保人员编号进行数据轮询，调用医保动态库，保存返回的可用数据。查询时间段可灵活进行设置，避免数据遗漏。另外，由HIS系统在患者特病处方缴费成功后，实时调用5205接口进行当日用药信息查询，更新至用药记录表内。避免某些患者钻系统漏洞，同时开具特病处方，再统一缴费，最后医保追查超限开药时，责任都归咎于医师。
2.2.3控费规则库
依据人员用药及备案信息进行数据挖掘，统计分析慢特病信息与药品的对应关系；
另外，依据药品说明书及医保相关政策，由医保办和药剂科进行控费规则设置。
规则可设定某特病诊断的可开药品目录、药品月度及年度用药用量、超限后控制设置(提醒/阻断)。
2.2.4控费日志表
医师在医生站系统中开具特病处方，控费系统进行规则判断，给出通过或超限的弹出提醒。如规则设置为提醒，医师可点击查看详情，查询用药记录信息，进行人工判断是否继续保存；
如规则设置为阻断，则医师无权进行处方保存，只能告知患者，用药量已超标，无法进行医保统筹报账，须改为自费用药。无论是提醒或阻断控制，控费系统均可进行日志保存，将医师工号、患者编码、特病信息、药品信息、规则判断结果、医师操作结果等信息进行日志保存。医保办可不定时进行数据统计[13]，分析规则设置的合理性[14]及药品超限趋势[15]。
①从人员备案信息库获取患者人员编码[Psn_No]和已备案特病编码[Diag_Code]，调用Sinterface.dll动态库的5205接口，通过JSON格式传入[Psn_No]、[Begindate]和[Enddate]，接收返回的多行数据，解析后获得患者在某时间段内的开药明细信息，并将关键信息存入本地数据库。关键信息包括开方医院、开方时间、药品对应国家编码、数量、单价、费用等级、规格等。每日根据人员备案信息库进行轮询查询，更新至本地数据库的用药明细表。
②控费系统中依据本地药品目录以及患者用药信息库，结合医保相关政策及药品使用说明书，设置特病诊断[Diag_Code]对应的药品目录[Drug_Code]、月使用量[Month_Amount]、年使用量[Year_Amo- unt]、控制规则[Control_Rule]等。
③医生站在点击处方保存按钮时，将患者基本信息[Pat_Info]、当前处方的特病诊断编码[Diag_Code]、当前处方信息内容[Drug_List]发送至控费系统。
④控费系统根据[Pat_Info]中所包含的医保卡号在数据库中查询医保人员信息编码[Psn_No]，再依据[Psn_No]在人员备案表中进行特病诊断的备案合规查验，判断是否已备案至医院以及是否在有效期内。如无法查询到备案信息或备案时效错误，则将相关结果返回HIS医生站系统，由医生站系统进行提示或特病标志自动取消。
⑤如人员备案信息合规，则根据[Psn_No]进行人员用药信息的查询及统计，根据[Diag_Code]和[Drug_List]中的药品代码进行用药量的汇总比对，如已超量，则将超量信息返回医生站系统；
如不超量，则依据控费系统中设置的特病诊断编码[Diag_Code]与[Drug_Code]进行当前用量和年度用量的超限判断，并将判断结果和规则控制设置返回医生站。
⑥医生站根据控费系统返回的信息及控费系统设置的规则判断是否改为自费用药。
医师开方时，可获得患者当年实际医保特病用药数据(如图3所示)，方便医师进行药品的选择和用药判断；
医保办也可针对某些易超限扣款药品进行严格的总量控制(如图4所示)。目前，经部分科室试用后，管控系统已多次提示及阻止医师超量开药，医师也能自由查看患者的全域开药情况，极大地保障了医保中心的资金安全及医师的自身利益[16]。
图3 患者当年实际医保特病用药数据实例
图4 易超限扣款药品的总量控制实例截图
每日由小程序进行备案及用药信息的轮询查询时，可能对医保网络及数据库产生较大压力，不排除医保中心服务卡顿或专线网络故障，造成无法调用接口获取数据，故该系统可在设置轮询查询时，选择医保交易较少的时段进行，并将查询时段设置为 3 d或更长的时间，以防止数据不全造成统计误差。另外，若人员用药明细表数据量过大，并发统计可能会造成计算延迟，后期可定时将患者对应的药品进行汇总计算，每日更新至人员用药汇总表(新建)，由统计多条数据改为只查询单条数据，从而提高查询效率，尽量减少医生站的等待返回时间，不影响医师的看病正常速度和流程。
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