孙立新
山东省临沂市中医医院 山东临沂 276000
脏腑表里相合理论是中医藏象学说的重要内容之一，首见于《灵枢·本藏》和《灵枢·本 输》[1]。，该理论具有鲜明的中医学特色，体现了中医学的整体观念和辨证论治的思想，对中医临床有着广泛的指导作用。笔者基于“肾与膀胱相表里”的理论，用来指导治疗崩漏及排尿异常等妇科疑难病，疗效显著，滋叙述如下。
人体的脏与腑之间存在着阴阳表里相合的关系。脏属阴，腑属阳，阴主里，阳主表。一脏一腑，一阴一阳，一表一里，相互配合，形成了脏腑之间的密切关系，这种关系通常被称为“脏腑相合”[2]。脏腑表里相合的配属关系是：心合小肠、肺合大肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱。相表里的脏腑在经络上密切联系，在生理功能上相互配合，相辅相成。脏可以行气于腑，协助腑的功能，而腑也能行精于脏，使脏得精气而藏之[3]。在病理上，相表里的脏腑也相互影响。
肾与膀胱在经络互相络属，构成脏腑表里相合的关系。《灵枢·经脉》有载：“肾足少阴之脉……属肾，络膀胱”；
“膀胱足太阳之脉……络肾属膀胱”。生理上，肾为水脏，司膀胱的“开”和“阖”，膀胱贮存尿液，排泄小便而为水腑。膀胱的气化功能，有赖于肾气的蒸腾，肾气促进膀胱气化功能，司开合以控制尿液的排泄。两者密切合作，共同维持体内水液代谢。正如《儒门事亲》所言：“夫膀胱水府，专司渗泄……肾为少阴，总统二水。”病理上，肾的病变常常会导致膀胱的气化失司，引起尿量、排尿次数及排尿时间的改变。如《圣济总录》所言：“今肾气不足，膀胱有寒，不能制约水液，令津滑气虚，故小便利多”。总之，传统上中医基于肾与膀胱相表里的理论，关注点主要在尿液的储存及排泄方面，临床上主要用于指导通过补肾来治疗排尿异常的疾病。当代程志清等[4]实验发现，温肾阳及滋肾阴方药对膀胱排尿功能确有影响。
根据中医基础理论，肾主封藏，属脏，藏而不泄，其核心功能为“收涩”，膀胱主“贮尿”“排尿”，属腑，泄而不藏，以通降为顺，故其核心功能为“通利”。肾与膀胱相表里，通过固肾可以固涩膀胱，治疗尿频、遗尿，这点为广大中医工作者所共知。在继承前人经验的基础上，笔者将肾与膀胱表里相合的理论作以下扩展：根据脏腑的表里相合理论，肾的“收涩”与膀胱的“通利”相辅相成，故通过固肾也可以通利膀胱，治疗尿潴留及排尿困难等排尿异常；
反之，通过利尿也可以固肾，治疗崩漏、月经过多、带下病等肾虚不固的妇科病。正如目前在中医临床上应用较普遍的基于“脾与胃”的表里关系论治消化系统疾病，既可以通过升脾以降胃气，治疗胃食管反流[5-6]胃轻瘫[7]等疾病，也可以通过降胃气以升脾阳，治疗泄泻[8]等脾气不升的病症；
基于“肺与大肠”的表里关系，既可以通过宣降肺气来通降大肠之气，论治便秘[9]、溃疡性结肠炎[10]等肠道疾病，也可以通过通降大肠之气来宣降肺气，治疗慢性阻塞性肺病[11]、新型冠状病毒肺炎[12]等呼吸系统疾病。
五子衍宗丸为中医经典古方，源于唐代《道藏· 悬解录》[13]，首载于明代张时彻的《摄生众妙方》[14]。全方由菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子五味中药构成，有益精填髓、通利肾气、种嗣衍宗之功效，是男科经典方剂之一，被誉为“古今种子第一方”[15]。主要适应症为：肾虚精亏的阳痿不育、遗精早泄、尿后余沥等。方中菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子四味药补肾涩精，阴阳并补，为什么加用利尿通淋的车前子，而不用补骨脂、山萸肉等补肾固涩之品？纵观古今医籍，主要观点有以下几种：①开水窍而闭精窍②车前子最泻膀胱之火③车前子能疏利肾气④车前子为补肾药之佐使[16]。笔者认为此四种解释虽有一定指导意义，但均未抓住肾与膀胱在功能上相辅相成这一核心实质。更合理的解释是：肾与膀胱相表里，肾的“固摄”与膀胱的“通利”相辅相成，类似于基于脏腑表里关系的“脾升”与“胃降”“疏肝”与“利胆”相辅相成。就本方而言：车前子可通利膀胱，而膀胱的通利有助于肾的固摄。简言之，用车前子的目的在于通过利尿而固肾！类似的组方思想尚可见于“萆薢分清饮”中用利尿的萆薢增强肾的固摄之力治疗肾虚不固的膏淋、白浊。现今大量文献报道的用含大量利尿药的“五苓散”加减治疗遗尿[17]、尿频[18]及压力性尿失禁[19]等更是通过“利尿”可以“固肾”这一思想的生动体现！综上所述：通过利尿确实可以固肾，根据肾与膀胱表里相合，相表里的脏腑在功能上相辅相成的中医理论，我们可以进一步得出：通过固肾同样也有助于利尿。
1 论治肾虚所致的崩漏及漏尿、带下过多等病，补肾固涩为本，辅以利尿
对于崩漏及漏尿、带下过多等妇科病，临床辨证属肾虚者，在辨明肾阴虚或肾阳虚的基础上，“补肾固涩”为基本治法。根据肾与膀胱相表里，肾的“固涩”与膀胱的“通利”功能相辅相成的中医理论，适当利尿可以增强肾的收涩之功。
1.1 脾肾阳虚 韩某，女，43 岁，因“阴道不规则流血16d”于2022 年6 月14 日就诊。患者平时月经规律，28d 行经一次，LMP：2022.5.29，经行如常。患者就诊时阴道少量流血，腰膝酸软、少气乏力、稍动即汗出，纳眠尚可，小便频，饮水不久即尿，大便正常。舌质淡胖，边有齿痕，脉沉无力。查妇科彩超：子宫及双附件无异常。尿HCG：阴性。血常规：HGB：116g/L。中医诊断：崩漏，证型：脾肾阳虚。西医诊断：功能障碍性子宫出血。治则：温肾健脾，固冲止血。方药：菟丝子15g、续断15g、补骨脂10g、干姜10g、炙黄芪30g、炒白术15g、海螵蛸15g、仙鹤草30g、山萸肉15g、木香6g、香附10g。用药1 周后，6 月23 日复诊。患者诉阴道仍淋漓流血，舌脉同前，小便仍频。患者虽小便频，仍在原方基础上加萆薢15g、车前子（包）10g。7 月2 日三诊。诉此次服药3 天后即血止。继续予二诊方7剂调理善后。
1.2 肾阴阳两虚 徐某，女，49岁，因“活动后漏尿3月，加重1 周”于2022 年8 月6 日就诊。患者绝经1年。就诊时患者诉近3 月活动后漏尿，近1 周步行时常出现漏尿，严重影响生活，且有腰酸腿软、腰背部怕冷，偶有潮热汗出，夜间手足心热，夜寐欠安，纳可，大便调。舌质淡胖，舌尖略红，脉沉细。妇科检查：未见明显子宫脱垂及阴道前壁膨出。妇科彩超：子宫附件无明显异常。西医诊断：尿失禁。中医诊断：漏尿，证型：肾阴阳两虚型。治法：滋阴助阳，固脬缩尿。方药：五味子6g，山药15g，山萸肉15g，菟丝子15g，补骨脂10g，炙黄芪30g，生白芍30g，甘草10g，木香6g，香附10g，石菖蒲10g，羌活10g，萆薢15g，茯苓15g。用药1 周后，8 月14 日复诊。患者诉漏尿症状略好转，腰酸及潮热汗出等症状也有改善，舌脉无明显变化。效不更方，继续予原方14 剂。8 月30 日三诊。患者诉漏尿症状明显好转，即使跳广场舞也无漏尿发生，潮热汗出腰酸失眠等症状明显好转。继续予原方加减调理善后。
按：病例1 崩漏患者，中医辨证为脾肾阳虚，病机为脾肾阳虚，冲脉不固。最初单纯应用菟丝子、补骨脂、山萸肉、干姜、白术等温肾健脾及固冲止血之品，疗效并不明显，二诊时加用萆薢及车前子利水，间接强化了肾的固摄之力，止血之功立显。病例2 漏尿患者49 岁，已绝经1 年，出现漏尿症状，且有更年期症状，妇科检查未见子宫脱垂等异常，考虑漏尿与绝经后雌激素下降有关。根据中医辨证结果，属肾阴阳两虚证，病机为肾阴阳两虚，膀胱失于固摄。在用五味子、山药、山萸肉、菟丝子、补骨脂等补肾且有固摄作用中药的同时酌加萆薢、茯苓等利尿之品以增强肾的固摄之力，同时结合现代药理研究成果，在辨证的基础上予大剂量白芍，配合甘草及石菖蒲解除膀胱痉挛，降低其敏感性，疗效显著，仅用药3 周即明显见效。
2 论治肾虚所致的女性排尿困难，术后尿潴留等病，补肾利尿为主，辅以固肾
对于女性排尿困难，术后尿潴留等妇科疑难病，辨证属肾虚者，“补肾利尿”为基本治法，根据肾与膀胱相表里，肾的“固涩”与膀胱的“通利”相辅相成的中医理论，在根据辨证情况补肾阴或助肾阳的基础上，适当“固肾”可以增强膀胱的排尿功能。
患者马某，女，65 岁，因“排尿无力感1 周”于2022 年6 月18 日就诊。患者就诊时诉近1 周排尿无力，小便淋漓，排尿时间延长，尿后下腹部隐痛不适，且有腰腿酸软、周身乏力、腰背部冷，无尿道灼热感及尿痛症状，夜寐欠安，纳可，大便调。舌质淡，脉沉细无力。妇科彩超：子宫萎缩。泌尿系彩超：双肾、输尿管无异常。西医诊断：尿无力。中医诊断：劳淋。证型：肾阳亏虚。治则：温肾助阳，利尿通淋。方药：肉苁蓉15g，肉桂6g，淫羊藿15g，杜仲15g，黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，蒲公英15g，萆薢15g，木香6g，香附10g。患者用药1 周后于6 月26 日复诊。自诉用上方后腰酸及畏寒症状改善相对明显，排尿较前变化不大，仍小便淋漓不畅，舌脉同前。隧在原方基础上加山萸肉15g、覆盆子15g、补骨脂10g。患者于7 月4 日三诊。诉排尿无力感明显改善，排尿较为顺畅，尿后下阴部隐痛不适感基本消失。继续予二诊方加减调理善后。
按：本例漏尿患者为老年女性，出现尿无力、小便淋漓不尽等症状，属中医“劳淋”范畴，与肾虚密切相关。本例患者中医辨证属肾阳虚证，病机为肾阳亏虚，膀胱失于温煦而排尿无力。首诊时用肉苁蓉、肉桂、淫羊藿、杜仲等温补肾阳；
用黄芪、白术益气健脾，补后天以养先天；
用茯苓、蒲公英、萆薢利尿通淋以治标；
木香、香附调理一身之气机。组方相对正确，但疗效欠佳。二诊时，在原方基础上加山萸肉、覆盆子、补骨脂等收涩固肾之品，则患者排尿无力感及淋漓不畅症状迅速改善。进一步验证肾的固涩功能与膀胱的排尿功能相辅相成。
脏腑表里相合，是中医基础理论中藏象学说的重要内容，是在中医临床中用来指导治疗脏腑疾病的重要理论体系之一。在人体这个有机的整体内，具有表里关系的脏腑之间，在结构上不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上相互影响[20]。在治疗疾病时，根据脏腑表里相合理论指导用药，体现了中医学的整体观念和辨证论治的两大特色，更是中医治疗疑难杂症的核心指导思想之一。目前临床应用及研究较多的是“脾与胃”、“肺与大肠”等互为表里的脏腑在生理、病理上的相互影响及中医临床上的脏腑同治。广大中医从业者对肾与膀胱两者在功能上的相互联系认识则较为肤浅，基本上仅限于肾的功能决定膀胱的排尿功能这一较为狭隘的认识。根据脏腑的表里理论，结合自己的临床实践，笔者得出如下结论：肾主封藏，其核心功能为“收涩”，膀胱属腑，以通降为顺，其核心功能为“通利”。肾的“收涩”与膀胱的“通利”相辅相成。在一定程度上，通过“利尿”可以增强肾的“固涩”功能，通过“固肾”同样也可促进膀胱的“排尿”功能。
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