黎燕萍,莫 丽,卢佳美*
1.广西医科大学第一附属医院,广西 530021;2.广西壮族自治区人民医院
经口气管插管行机械通气治疗是重症监护病房(intensive care unit,ICU)抢救病人生命的重要措施,但由此引发呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等各种并发症,对病人的预后造成严重的影响[1]。ICU病人因病情危重、机体免疫力低下、病程长等因素,加之经口气管插管病人无法经口进食和吞咽,咀嚼功能受限,牙齿、舌面上的分泌物无法彻底清理,造成口腔防护能力下降,自净能力减弱,导致口腔内致病菌大量繁殖,使置管后病人出现一系列口腔并发症,包括口腔pH值改变、口咽部定植细菌的移位及种类的改变、口腔局部炎症及口腔溃疡等[2]。
有研究表明,气管插管病人分泌物在气管导管的气囊周围积聚和下沉,黏附在牙齿表面的牙菌斑和口咽部的呼吸道病原菌易进入支气管肺组织引起肺部感染,是导致VAP的重要原因[3]。研究表明,机械通气病人的口腔卫生状况与VAP的发生率紧密相关[4]。因此,为病人实施科学、有效的口腔护理不仅可以清洁口腔,去除口腔异味,提高病人的舒适度,还可清除牙齿表面的牙菌斑和口腔黏膜上的定植菌,预防口腔感染及VAP的发生,促进疾病转归[5]。口腔擦拭法是临床使用最普遍的传统口腔护理方法,但耗时较长,对病人口腔上颚、牙间隙等处的污垢不能进行有效清除,口腔护理效果有一定的局限性。我院护士自2022年1月—2022年10月采用新型口腔护理用具(专利号:ZL 2016 2 0738482.5)为对危重症经口气管插管病人实施冲刷式口腔护理,取得了良好效果。现报道如下。
1.1 研究对象
采用随机数字表法将2022年1月—2022年10月在广西壮族自治区人民医院重症医学科治疗的100例经口气管插管病人分为对照组和观察组,每组50例。对照组中,男28例、女22例,年龄(68.20±15.23)岁,气管插管时间为(11.90±6.38)d;观察组中,男31例、女19例,年龄为(64.30±15.65)岁,气管插管时间为(10.40±6.21)d。两组病人一般资料比较,具有可比性(P>0.05)。
1.1.1 纳入标准
1)经口气管插管的ICU病人;2)年龄18岁及以上;3)经口气管插管时间≥48 h;4)病人及家属均知情并同意参加本研究。
1.1.2 排除标准
1)无牙齿者;2)有口腔手术史、严重呼吸道损伤的病人;3)合并严重并发症及多脏器功能衰竭的病人。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
两组病人均由2名护士共同操作,口腔护理液均选择口灵含漱液(复方茶多酚含漱液),每天进行3次口腔护理。口腔护理过程中应密切观察病人面部表情,操作应细心、轻柔、迅速,避免呛咳、恶心、呕吐和导管移位等情况的发生,一旦出现异常情况应立即停止操作并及时处理直至症状缓解,尽量减轻病人痛苦。两组干预时间均为1周。
1.2.1.1 对照组
采用棉球擦拭法进行常规口腔护理。具体方法:将病人床头抬高30°～45°,头偏向一侧,操作前5 min进行吸痰,清除口鼻腔及气道分泌物,1名护士解除固定的扁带及3M胶布,固定头部及气管插管,另1名护士使用口灵含漱液浸湿棉球并用止血钳夹取,沿牙齿纵向擦洗,顺序依次为牙齿外侧面→内侧面→咬合面→颊部→舌下→舌面,吸净口腔内残余含漱液,擦干口角周围液体。更换一次性牙垫,确认气管插管深度后使用3M胶布及扁带固定气管插管,将气囊内压力调节至25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。擦洗结束后,帮助病人取舒适体位,使用唇膏外涂嘴唇保持湿润。
1.2.1.2 观察组
采用新型口腔护理用具及输液器进行口腔护理。具体操作步骤:1)取舒适体位,床头抬高30°～45°,头偏向一侧。2)监测气囊压力并调节至25～30 cmH2O,以确保气囊与气管壁的密闭性。3)操作前5 min充分吸净气管插管及口腔内分泌物。4)实施口腔护理,1名护士记录气管插管至门齿的距离,解除固定的扁带及3M胶布,先将气管插管移至高的一侧口角并固定病人的头部及插管,另1名护士进行口腔护理操作,将温开水与口灵含漱液按1∶1配制成50 mL的瓶装混合液,连接一次性输液器及新型口腔护理用具并排气,打开输液调节器,匀速缓慢注入,从不同方向对病人牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢刷洗,每个部位至少刷洗5次,刷洗时间控制在 3～5 min,同时进行负压吸引,避免误吸液体,吸引负压-0.03～-0.04 MPa。舌苔黄厚者,可从舌根部向舌尖部轻轻地边刮边吸,避免刺激引起恶心、呕吐。一侧刷洗干净后,将气管插管移至另一侧口角,同法进行对侧口腔刷洗。口腔护理结束后,擦干口角周围液体,更换一次性牙垫,确认气管插管深度后使用3M胶布及扁带固定气管插管,调节并维持气囊内压力为25～30 cmH2O。病人取舒适体位,使用唇膏外涂嘴唇保持湿润。
1.2.2 质量控制
2种口腔护理方法均进行统一的培训及操作考核,以确保干预措施实施的一致性。
1.3 观察指标
1.3.1 牙菌斑指数
采取Turesky改良法进行效果评价[6]。由研究者使用菌斑显示剂进行菌斑测试,比较两组干预前、干预1周后牙菌斑指数。以牙龈边缘到整个牙面的牙菌斑数量和宽度进行评分,从低到高依次计0～5分,得分越高,表示病人的牙菌斑情况越严重。对每个牙面计分:无菌斑为0分;存在散在点状菌斑为1分;菌斑≤1 mm为2分;菌斑宽度>1 mm为3分;菌斑覆盖面积占据牙面的1/3～2/3为4分;菌斑占据牙面面积≥2/3为5分。
1.3.2 口腔并发症发生率
口腔并发症包括口腔炎、真菌感染和口腔溃疡等,责任护士和管床医师分别对病人的口腔情况进行评估并记录,出现不一致时可向上级护士和医师请教。并发症发生率=发生并发症病人例数÷该组病人总例数×100%。
1.3.3 VAP发生率
参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[7]对病人VAP发生情况进行评定:胸部X线提示病人肺内出现浸润影或新的肺炎病变,血常规检查白细胞>10.0×109/L,气道出现脓性分泌物。VAP发生率=发生VAP的病人例数÷该组病人总例数×100%。
1.3.4 护士操作时间
口腔护理操作时间从用物准备到操作结束及整理用物完毕所用的时间,每次操作均由研究者记录。
1.4 统计学方法
2.1 两组病人干预前后牙菌斑指数、护士操作时间比较(见表1)
表1 两组病人口腔清洁前后牙菌斑指数、护士操作时间比较
2.2 两组病人口腔并发症及VAP发生情况比较(见表2)
表2 两组病人口腔并发症及VAP发生情况比较 单位:例(%)
3.1 新型口腔护理用具的应用更有利于减少牙菌斑数量
牙菌斑是一种附着在牙龈上下、牙齿表面、口腔黏膜表面(尤其是舌头)和口腔修复体上繁杂的动态生物膜,可引发牙龈炎、龋病等口腔疾病,是反映口腔卫生状况的重要指标[8]。本研究结果显示:观察组应用新型口腔护理用具干预1周后口腔牙菌斑指数低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),与曾小燕等[9]研究结果相似。当病人口腔防御机制减弱时,牙菌斑中的细菌繁殖迅速,细菌既可以直接向下迁移进入肺部,又可以随着唾液被吸入下呼吸道引起肺部感染[10]。本研究采用新型口腔护理用具,借助温开水与口灵含漱液配制的混合液刷洗口腔,手柄牢固,可增加与口腔之间的摩擦力,使护理人员有足够的力度将覆盖在牙齿表面的牙菌斑冲刷干净,并利用负压吸引清除出口腔外,软刷头可根据需要发生灵活的形变,较传统口腔护理更容易清除掉口腔内的污垢、痰痂等,可以减少口咽部定植菌,降低牙菌斑数量,维持口腔正常pH值,改善口腔卫生状况[11]。
3.2 新型口腔护理用具的应用可节约护理操作时间成本
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[7]指出,危重症经口气管插管病人应6～8 h进行1次口腔护理,以降低VAP的发生率,间隔时间越长,口腔卫生状况越差,口腔微生物大量繁殖,导致口腔相关并发症的发生,不利于病人治疗。本研究结果显示:观察组护士口腔护理操作时间短于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。传统口腔护理方法是使用棉球擦拭口腔,护士需要准备口腔护理包、浸湿的棉球等,口腔护理时使用止血钳夹取棉球,擦拭力度很难掌握,力度小难以达到清洁口腔的目的,力度大则易造成对口腔黏膜损伤,同时还需在操作过程中加强观察,防止棉球掉入口腔,存在一定的护理安全隐患[12]。本研究中观察组使用的新型口腔护理用具,护士只需准备温开水与口灵含漱液的混合液,连接好输液器及护理用具即可,操作过程简单、安全、方便,快捷,在一定程度上缩短了护理时间,可提高护理人员执行口腔护理的及时性及准确性,口腔护理效果得到病人及护理人员的认可。
3.3 新型口腔护理用具的应用有利于降低口腔并发症的发生
科学、有效的口腔护理可减少经口气管插管机械通气病人口腔的微生物数量,提高口腔清洁质量,改善口腔卫生状况,降低相关并发症的发生。本研究结果显示:观察组口腔并发症发生率为8%,对照组口腔并发症发生率为26%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与以下几个环节有关:新型口腔护理用具通过冲刷口腔内部各个面,使冲洗液充分接触口咽黏膜表面,能保持口腔湿润。软刷头的设计能彻底清除口腔各部位及牙龈边缘、牙间隙等隐蔽部位的污垢,使细菌难以在黏膜、口咽部以及气管插管壁上附着,同时配合负压吸引可加速口腔细菌的排出,实现全方位清洁,减少口腔炎性反应的发生[13]。而口灵含漱液的成分主要是茶多酚,内含薄荷成分,清凉爽口,能有效抗菌、抗氧化,可抑制口腔内的致病菌生长,使口腔的防御能力得到有效提升,从而达到预防口腔并发症的效果[14]。
3.4 新型口腔护理用具的应用有利于降低VAP的发生
对危重症气管插管病人进行口腔护理是护理干预的重要组成部分,但在口腔护理过程中,因分泌物、气管插管等刺激,病人产生呛咳、恶心,易引起误吸,促使VAP的发生率显著增加[15]。本研究结果显示:观察组应用新型口腔护理用具进行口腔护理,病人VAP的发生率低于对照组,两组发生率比较差异有统计学意义(P<0.05),与Munro等[16]的研究结果一致。实施精细化、多样化口腔护理,可极大地提高经口气管插管病人口腔护理效果,改善口腔卫生状况,是预防VAP安全、有效、经济、便捷的措施。本研究采用的新型护理用具可在口腔擦拭的同时冲洗抽吸,不易引起病人呛咳,预防口腔病原菌移位至下呼吸道,从而降低VAP发生率。但在口腔护理操作前,应仔细检查气管插管气囊的密闭性,防止漏气,避免口腔异物、分泌物、冲洗液等漏入呼吸道,同时密切观察病人的情况,一旦出现异常情况,护理人员应立即停止冲洗并准确查找原因。操作过程中,护理人员应严格按照口腔护理的标准流程进行操作,动作轻柔,防止损伤病人口腔黏膜,造成口腔出血,确保口腔护理操作的安全性[17]。
本研究结果显示,采用新型口腔护理用具进行口腔护理操作的效果明显优于常规口腔护理,既能减少牙菌斑、预防口腔感染及降低VAP的发生率,又可缩短口腔护理时间,提高口腔护理效果,改善口腔卫生状况,达到维护病人安全、提高护理质量的目的。但本研究的样本量较小、观察时间较短,未来应进一步扩大样本量,开展多中心的研究来探讨新型口腔护理用具的效果。此外,本研究目前仅针对口腔护理用具及方法的改进,后期可开展经口气管插管病人的综合管理,从而为病人营造更安全、更舒适的护理环境。
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