陈营 孙华君 于文超 刘先夺 陈娜 刘莹 李菲 毛漪扬 杜汋 陈欣
我国60岁及以上人口近2.5亿人，其中失能老年人数为4 000余万，老年人群慢性疾病患病率逐年升高，心脑血管疾病、代谢性疾病患病风险随年龄增长而增加，心理疾病和社会支持不足等问题凸显。老年人群疾病经济负担较高，并且多数失能老年人在机构养老的意愿较低，导致家属照护负担沉重，专业的医疗护理服务呈现需求缺口。为积极应对人口老龄化和实施健康中国战略，党中央、国务院对建立完善覆盖生命全周期、健康全过程的卫生健康服务体系，推进健康老龄化，提高老年人健康水平提出明确要求[1-4]。老年护理服务是指依靠医疗卫生机构专业护理团队，以医院、社区、家庭为单位为老年人提供全天候的，从生理到心理的全方位医疗护理，覆盖慢性病管理、临终关怀、社区保健、长期照护、健康促进等领域，以期最大限度地维持老年人的功能独立性，预防残障的发生，减少痛苦，保持尊严[5]。天津市人口老龄化程度高、高龄人口比重大、失能老年人数量多，为探索开展老年护理需求评估工作，规范服务行为，本研究通过调查和分析天津地区老年人口对护理服务需求的特点及影响因素，聚焦日益增长的老年人群健康及医疗护理服务需求，旨在提高老年人群健康水平和生活质量，为老年护理服务的政策制定和制度构想提供参考依据。
1.1 研究对象
采用分层抽样法，于2021年6月，面向天津市医疗机构内老年就诊患者发放调查问卷。纳入标准：知情且自愿参加调查；
认知功能良好；
年龄≥60岁。排除标准：不具备听、说、读、写能力；
调查过程中配合度不佳。共调查48个三级医疗机构，在每个机构随机抽取50名老年就诊患者进行调查；
共调查40个二级医疗机构，在每个机构随机抽取30名老年就诊患者进行调查；
共调查267个社区卫生服务中心或乡镇卫生院，在每个机构随机抽取10名老年就诊患者进行调查。本研究已经过天津市第四中心医院伦理委员会审查批准，批号为SZXLL-2021-04KY7。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表
自行设计一般资料调查表。调查内容主要包括调查对象基本资料、经济和医保情况、健康状况、养老意愿4个部分。调查对象基本资料包括性别、年龄、户籍状态、文化程度、配偶情况、居住方式、日常使用手机类型等；
经济和医保情况包括平均月收入、医疗付费方式、收入来源等；
健康状况包括身高、体质量、患病情况、用药情况、健康危险因素暴露情况、不良用药情况、过去一年住院次数等；
养老意愿包括养老地点的调查（居家养老、社区养老、机构养老）和选择不同养老地点后养老服务的方式。
1.2.2 Barthel指数评定表
Barthel指数评定表具有良好的信度、效度，是一种广泛应用的日常生活自理能力评定方法[6]。内容主要包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯共10个条目，“独立完成”计10分，“部分依赖”计5分，“完全依赖”计0分，用量表所有条目得分相加的总分评定老年人日常生活自理能力。总分100分为无需依赖，总分61～99分为轻度依赖，总分41～60分为中度依赖，总分0～40分为重度依赖。在本次调查中，该量表Cronbach’sα系数为0.959。
1.2.3 老年人护理需求调查表
老年人护理需求调查表参考马斯洛需要层次理论，按照老年人口生理的需要、安全的需要、感情与归属的需要、受人尊重的需要、自我实现的需要设计调查维度和顺序，从老年人群生理、心理、社会网络特点出发，经过天津市多位护理质量控制专家的评审和修订后形成7个维度61个条目：①健康监测；
②专科护理；
③生活照料与居住环境；
④保护与安全；
⑤精神与心理支持；
⑥人际沟通与健康知识；
⑦自我发展与贡献。每个条目回答“需要”计2分，“不清楚”计1分，“不需要”计0分。计算所有条目之和及中位数，总分高于中位数划分为老年护理服务高需求，总分低于或等于中位数划分为老年护理服务低需求。老年人护理需求调查表的Cronbach’sα系数为0.975，各维度的Cronbach’sα系数在0.900～0.951之间，说明信度较好。采用主成分分析进行探索因子分析，在Bartlett’s球形检验中，P＜0.001，适合进行因子分析，KMO值为0.979，表明老年人护理需求调查表效度较好。
1.3 调查方法
面向天津市老年就诊患者，开展老年护理需求横断面调查。调查员上岗前接受系统培训，要求保证调查对象知情同意，进行面对面访谈并现场回收问卷，确有困难者可由亲属、照护人员、责任护士等人代为回答或电话询问。剔除资料不完善、与事实不符的问卷。共发放调查问卷6 270份，最终回收有效问卷5 280份，有效回收率为84.21%。
1.4 统计学方法
2.1 老年人护理需求情况
老年人护理需求调查表得分中位数为49分，老年人对健康监测维度需求最高，对精神与心理支持维度护理服务需求第二。在61个条目中，需求率超过50%的有21条，需求较高的护理服务包括“定期体检”需求、“建立健康档案”需求、“病情监测”类需求、“尊重”类需求，详见表1。
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2.2 老年人一般资料及其老年护理服务需求的单因素分析
5 280例调查对象BMI值为（24.40±3.77）kg/m2，日常生活自理能力量表得分为（89.47±22.41）分，其余一般资料详见表2。单因素分析结果表明，不同的户籍状态、文化程度、居住方式、日常使用手机类型、收入来源、患有疾病情况、用药情况、健康危险因素情况、不良用药情况、过去一年住院次数、自理能力水平、养老意愿的老年人护理服务需求比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
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对养老意愿的进一步调查显示，绝大多数老年人倾向于居家养老，居家养老的护理服务提供方式之间差异有统计学意义（P＜0.05），希望接受“专业护理人员定期入户”的老年人护理服务需求高于“家庭成员提供照护服务”。详见表3。
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2.3 老年护理服务需求的多因素分析
以老年人护理服务总需求为因变量，“低需求”赋值为0，“高需求”赋值为1，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量建立二分类Logistic回归模型，分析护理服务需求的影响因素。自变量具体赋值如下：户籍状态，农村=0，城市=1；
文化程度，以“文盲”为参照，设置哑变量，X1=初中及以下（0，1），X2=高中/中专及以上（0，1）；
居住方式，以“仅与配偶居住”为参照，设置哑变量，X1=与子女一起居住（0，1），X2=与配偶及子女一起居住（0，1）；
X3=独自居住（0，1），X4=养老机构或其他（0，1）；
日常使用手机类型，以“智能机”为参照，设置哑变量，X1=老年机（0，1），X2=不使用手机（0，1）；
收入来源，以“退休金”为参照，设置哑变量，X1=养老保险金（0，1），X2=子女所予赡养金（0，1），X3=其他（劳动/投资）（0，1）；
是否患病，否=0，是=1；
是否用药，否=0，是=1；
是否存在健康危险因素，否=0，是=1；
是否存在不良用药，否=0，是=1；
过去一年住院次数，以“0次”为参照，设置哑变 量，X1=1次（0，1），X2=2次（0，1），X3=3次 及以 上（0，1）；
自理能力，以“无需依赖”为参照，设置哑变量，X1=轻度依赖（0，1），X2=中度依赖（0，1），X3=重度依赖（0，1）；
养老意愿，以“居家养老”为参照，设置哑变量，X1=社区养老（0，1），X2=机 构 养 老（0，1）。Logistic回归分析结果表明，是否患病、是否存在健康危险因素、是否存在不良用药、过去一年住院次数和自理能力水平是老年人护理服务需求的影响因素（P＜0.05），详见表4。
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3.1 老年人身体健康状况越差，对护理服务的需求越高
身体健康素质是影响老年人护理需求的重要因素，多因素分析结果表明，患病使老年人护理服务需求增加，并且过去一年住院次数越多，老年人护理服务需求越高。2021年，天津市60岁及以上老年人多达285.85万，老龄化处于较高水平，天津市各医院入院总人数达160.9万人次，较2020年增长34.1万人次[7]。随着年龄增长，老年人面临身体功能衰退和患病等风险，造成生理疼痛和精神焦虑，干扰日常行为生活能力，严重者甚至丧失生活和社交能力。目前天津市居民病死率最高的疾病仍然是心脑血管疾病[7]。邓新茹等[8]研究发现，失能老年人居家照料未满足需求与老年人失能情况和慢性病数量等健康因素有关。本次调查中近八成老年人已经患有各类基础疾病，部分老年人患有多种慢性疾病，他们急需专业老年护理团队提供病情监测和用药指导等服务。老年护理服务既可以监测患病老年人病情，针对疾病类型开展专科护理，提高老年患者生活质量，又可以关注老年人生活环境的安全性，为其规划各类应急预案，预防伤害和意外。此外，针对有基础疾病的老年患者、慢性疾病老年患者开展日常生活指导、健康体检提醒、慢性病健康管理，还可以减轻家属照护负担和失能老年人群医疗护理间接成本[9-10]。结合养老意愿调查结果，老年人居家养老意愿最为强烈，对专业护理人员定期入户的服务需求最高。因此，必须强化基层医疗卫生机构的预防、保健、康复、护理功能，针对住院老年人出院后构建医院、社区、家庭联动的延续护理以降低老年人失能率，建立老年人口疾病管理和健康监测系统，完善老年人健康档案，深入推进家庭医生签约服务，保证老年患者护理服务的可及性[11]。
3.2 老年人健康意识越差，对护理服务的需求越高
研究结果发现存在健康危险因素的老年人护理服务需求更高、存在不良用药的老年人护理服务需求更高，提示随着老年人群物质生活水平不断提高，其健康意识和认知水平的提升也应受到关注。一方面，在本次调查中，半数以上老年人需要用药指导、常见疾病的防治知识指导、老年慢性病防治知识指导、合理运动指导、合理饮食和营养指导、口腔卫生预防保健知识指导等护理服务，表明老年人群缺乏对疾病和健康关系的科学认知，未曾接触过健康危险因素的概念，不了解吸烟、饮酒等日常行为习惯是否会威胁健康，无形中损害了个人健康。另一方面，由于老年人缺乏药物安全知识，并且常存在多病共患，因此老年人常发生用药依从性差、多重用药、忽略既往不良反应史等不适当用药行为[12]，容易造成用药不良事件。2021年天津市基层医疗卫生机构健康检查人数仅有48.3万人次[7]，远低于老年人口总数，因此有必要在全社会范围内宣传“早发现、早诊断、早治疗”的疾病防治概念，倡导“全生命周期理论”“大健康”和“健康生活方式”等观念，鼓励老年人关注自身健康，减少健康危险行为，防止疾病恶化带来严重后果。同时发挥基层医疗卫生服务机构健康教育和健康促进功能，加强对老年人群及其家属的健康宣教，预防和减少残障、失能的发生。
3.3 老年人自理能力越差，对护理服务的需求越高
自理能力是老年人正常生活的基础，研究发现老年人自理能力越差，日常生活对他人的依赖程度越高，对护理服务的需求越高。2021年，天津市80岁以上老年人达37.64万，高龄人口比重大[7]。随着年龄的增长，老年人身体行动能力、日常生活自理能力均会逐步下降[13]。自理能力的下降不仅使老年人工具性日常生活活动功能受损，影响生活质量，还降低老年人群自我认同感和社会价值感，常带来一系列心理疾病和精神疾病困扰。除自然衰老因素外，自理能力下降也可能是患病或疾病恶化造成，这也解释了本次调查中护理服务需求率最高的内容是健康监测、精神与心理支持服务。为提升老年人自理能力，首先，在提供护理服务的过程中，必须关注老年人群身心健康和社会功能状态，鼓励老年人参与自我照护，满足其自我实现和发展需要，增加养老机构床位数和日间照料中心数量；
同时鼓励各医疗卫生机构组建定期入户开展健康监测、心理疏导的护理团队。其次，充分利用家庭医生签约优势，针对失能或半失能老年患者等特需人群开发个性化签约内容，按照有关规定申请设立“家庭病床”，家庭医生团队按需提供护理和治疗的入户服务；
再次，将护理服务内容延伸到老年人日常生活和居住环境，防止意外、伤害，从而为老年人群提供增加幸福感、获得感的全方位护理服务。最后，将积极应对人口老龄化上升到顶层设计高度，完善老年人生活环境中的基础设施建设，从老年人口生理需要、安全需要、感情与归属需要、受人尊重需要、自我实现需要层面增强其对健康生活方式的积极性，建设适老型社会。
综上所述，天津市老年护理服务需求率较高，影响老年护理服务需求的主要因素是患病、存在健康危险因素、存在不良用药、过去一年住院次数和自理能力。研究结果表明推进老年护理服务，必须统筹全局，将“积极应对人口老龄化”和“推进健康中国建设”摆在战略地位，引导老年护理团队以提升老年人健康状况和自理能力为目标，满足不同层次的护理需求，提供优质、便捷、安全的老年护理服务。
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